1. Главная
  2. |
  3. Форма сообщения об нежелательной...

Форма сообщения об нежелательной реакции

Contact Form Demo

Обращение:

Информация о пациенте:  ⃰

Пол :

Вес :

Рост :

Дата рождения :

Адрес проживания :

Контактный телефон :

Контактный email :

Данные о сообщающем лице :

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление:

Дата начала приема :

Дата окончания приема :

Нежелательное явление, предположительно связанное с приемом препарата

Дата начала нежелательного явления :

Дата окончания нежелательного явления :

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые принимались самостоятельно)

Дата начала терапии :

Дата окончания терапии: 

Важная информация о состоянии здоровья пациента

Контактный телефон :

Контактный email :

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление:

Дата начала приема :

Дата окончания приема :

Нежелательное явление, предположительно связанное с приемом препарата

Дата начала нежелательного явления :

Дата окончания нежелательного явления :

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые принимались самостоятельно)

Дата начала терапии :

Дата окончания терапии: 

Важная информация о состоянии здоровья пациента

Информация о враче / другом специалисте системы здравоохранения:

Контактный телефон :

Контактный email :

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление:

Дата начала приема :

Дата окончания приема :

Нежелательное явление, предположительно связанное с приемом препарата

Дата начала нежелательного явления :

Дата окончания нежелательного явления :

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые принимались самостоятельно)

Дата начала терапии :

Дата окончания терапии: 

Важная информация о состоянии здоровья пациента

Нажимая на кнопку «Отправить», Вы соглашаетесь с Политикой в области обработки персональных данных.